שנת תשע"ב | שבת פרשת כי תבוא

שו"ת במראה הבזק: השתלת לב וקביעת רגע המוות

קראקאס, ונצואלה                                                Caracas, Venezuela

אלול תשנ"א

שאלה

מהי ההגדרה לאדם שייחשב למת, ונוכל אז להשתמש בלבו להשתלה באחר?

תשובה

ידוע כי לפני שנים מספר התפרסם פסק חדש של הרבנות הראשית לישראל בעניין זה. כלי-התקשורת שמסרו על כך, יצרו אז את הרושם כאילו מדובר ב"התקדמות" ו"ליברליזציה" של הפסיקה בנידון, אבל לאמיתו של דבר ההתקדמות שנעשתה הינה בהישגי הרפואה והטכנולוגיה.

מצ"ב החלטת הרבנות הראשית לישראל מחודש מר חשוון התשמ"ז. נדגיש ממנה רק את הנתונים החדשים שבעקבותיהם בא ההיתר.

א.   הצלחה מרובה בניתוחי ההשתלה וסיכוי גבוה של המושתלים להישאר בחיים. הצלחה זו גורמת להתיר את הפעולה מבחינת פיקוח הנפש של מושתל הלב "לא תעמוד על דם רעך".

ב.   בדיקות בדרכים חדישות ובמכשירים ואמצעי-בדיקה חדישים המאפשרות קביעה אמינה שהפסקת הנשימה של התורם הינה מצב בלתי-הפיך. כך מתגברים על החשש מפני גרימת הקדמת מותו של התורם, שיש בה משום איסור שפיכת דמים.

נספח :  החלטת מועצת הרבנות הראשית מחודש מרחשון תשמט ונספחה בענין קביעת מוות מוחי כפי שעובד בביה"ח הדסה בירושלים (מתוך "תחומין" כרך ז')

מועצת הרבנות הראשית לישראל

השתלות הלב- החלטת הרבנות הראשית¹

ב"ה, ירושלים השלמה ת"ו א בחשון תשמ"ז

מועצת הרה"ר בישיבתה היום א' דר"ח מרחשון תשמ"ז אישרה פה אחד את המלצות ועדת ההשתלות כדלקמן :

1.   הרבנות הראשית לישראל נתבקשה על ידי משרד הבריאות לקבוע את עמדת ההלכה ביחס להשתלות לב בישראל. לשם כך מינתה הרה"ר ועדה משותפת של רבנים ורופאים, אשר למדה בעיון את ההבטים הרפואיים וההלכתיים הנוגעים לשאלה. הועדה נעזרה ביעוץ וחוות דעת של גדולי הרופאים בתחום זה בבתי החולים הדסה ושערי צדק בירושלים.

2.   בתחילת עידן השתלות הלב (לפני 17 שנה) נפסק ע"י הגאון הרב משה פיינשטיין והרה"ר לישראל הגרא"י אונטרמן לאסור השתלת לב מדין רציחה כפולה של התורם והמושתל כאחד.

ב-10 השנים האחרונות חל שינוי יסודי בנתונים העובדתיים הרפואיים הנוגעים להשתלות לב כדלקמן:

א.   הצלחת הניתוח אצל המושתל מגיעה לכ-80% של "חיי עולם" (הוותרות בחיים לפחות שנה לאחר ההשתלה) וכ-70% נשארים בחיים חמש שנים.

ב.   ניתן כיום לקבוע באופן אמין ובטוח שהפסקת הנשימה של הנפטר היא סופית ובלחי נתנת להחזרה.

ג.    הובאו לפנינו עדויות שאף הגר"מ פיינשטיין התיר בזמן האחרון ביצוע השתלת לב בארה"ב² וכן ידוע לנו על רבנים גדולים המייעצים לחולי לב לעבור השתלת לב.

3.   מאחר והשאלה נוגעת לפיקוח נפש ממש, חובה עלינו להכריע בהלכה זו באופן ברור בבחינת יקוב הדין את ההר.

4.   בהסתמך על יסודות הגמ' ביומא (פה) ופסק החת"ס חיו"ד סי' שלח, נקבע המות על פי ההלכה בהפסקת הנשימה (וראה שו"ת אגרות משה חלק יו"ד ח"ג סי' קלב). לכן יש לוודא שהנשימה פסקה לחלוטין באופן שלא תחזור עוד. זאת ניתן לקבוע על ידי הוכחת הרס המוח כולו, כולל גזע המוח שהוא הוא המפעיל את הנשימה העצמית באדם.

5.   המקובל בעולם הרפואה שקביעה כנ"ל (בסעיף 4) דורשת 5 תנאים:

א.   ידיעה ברורה של סיבת הפגיעה.

ב.   הפסקה מוחלטת של הנשימה הטבעית.

ג.    הוכחות קליניות מפורטות שאכן גזע המוח הרוס.

ד.   הוכחות אובייקטיביות על הרס גזע המוח באמצעות בדיקות מדעיות כגון BEAR.

ה.   הוכחה שהפסקת הנשימה המוחלטת ואי פעילות גזע המוח נשארים בעינם למשך 12 שעות לפחות, תוך כדי טיפול מלא ומקובל.

6.   לאחר שעיינו בהצעה לקביעת המוות כפי שהוצעה על ידי רופאי ביה"ח הדסה בירושלים בתאריך ח' בתמוז מ"ה והוגשה לרה"ר בתאריך ה' בתשרי תשמ"ז, אנו מוצאים אותה כיכולה להיות מקובלת על פי ההלכה אם תתווסף לה בדיקה אובייקטיבית מדעית (BEAR) של גזע המוח.

לאור האמור, הרבנות הראשית לישראל מוכנה להתיר השתלת לב (מנפגעי תאונה) במרכז הרפואי הדסה בירושלים בתנאים הבאים:

א.   קיום כל התנאים לקביעת מותו של התורם כפי שאמור מעלה.

ב.   שיתוף נציג הרבנות הראשית לישראל כחבר מלא בצוות הקובע את מותו של התורם. נציג זה ימונה על ידי משרד הבריאות מתוך רשימה שתוגש למשרד הבריאות ע"י הרה"ר, פעם בשנה.

ג.    תינתן מראש הסכמה בכתב של התורם או משפחתו למתן תרומת הלב.

ד.   הקמת ועדת מעקב עליונה מטעם משרד הבריאות בשיתוף הרה"ר (COMMITTEE TREVIEW) לבדיקת כל מקרי השתלות הלב בישראל.

ה.   משרד הבריאות יקבע בתקנות ארציות את כל הנהלים הנ"ל.

8.   עד לקבלת התנאים המפורטים בסעיף 7 אין עדיין שום היתר לביצוע השתלות לב בישראל.

9.   אם ינתן היתר עפ"י התנאים המפורטים בסעיף 7 אזי תוקם ועדת מעקב של הרבנות הראשית שתפקידה לוודא מילוי מלא של תנאי ההיתר.

נספחים:

א. הקריטריונים לקביעת מוות מוחי לפי הצעת הדסה ירושלים³

ב. פרוטוקול לביצוע (BEAR)⁴

________________________________________________________________

¹ ההערות הן הערות מערכת "תחומין".

² להלן מכתבו של הרב ד"ר משה דוד טנדלר (רבה של קהילת מונסי שבארה"ב ראש ישיבה ומרצה לביולוגיה בישיבה אוניברסיטה וחתנו של הר"מ פיינשטיין) לד"ר פנחס, מנכ"ל ביה"ח הדסה בירושלים. המכתב נכתב ב-5 ביולי 86.

קבלתי את מכתבך מה-22 ביוני בו אתה מבקש הבהרות על עמדת ההלכה היום בקשר להשתלות לב. לידיעתך נוכח ההתקדמות בטכניקות כירורגיות ואימונו-תרפויטיות, השתלות לב עברו היום מהתחום הנסויי לתחום הרפואי (תרפויטי). ההלכה, בהתחשב בשני שינויים קריטיים בפרוטוקול הכירורגיואי, רואה בעין יפה השתלות לב כפי שהן מתבצעות היום. השינויים האלה הם:

1.   התורם חייב להיות במצב של מוות מוחי. זאת אומרת הפסקה מוחלטת של כל תפקודי המח, כולל גזע המח. כך התורם כבר אינו מהווה בעיה אתית/הלכתית. אם אפשר לקבוע מות מוחי בלי צל של ספק אנחנו ממליצים על בדיקות זרימת דם למוח כאינדיקטורים הטובים ביותר של מות מוחי אחרי שמוצו כל הקריטריונים הקליניים (HARUARD).

2.   השיפור בהתאמת התורם למקבל והשליטה הטובה ביותר באירועי דחיה משפרת את יחסי הסיכוי על הסיכון במידה כה גדולה שהכירורגיה הינה בגדר הצלת נפשות. אף כי היא כרוכה בסיכון ניכר. חמי הרב משה פיינשטיין היה מודע היטב להתקדמות הזאת והתיר נתוחי השתלות לב בשנים האחרונות. אכן, שכן שלי שהושתל אצלו לב ושתי ריאות לפי שנתיים בפיטסבורג (קבוצת ד"ר סטרזל) עשה כן לאחר ייעוץ עם הרב פיינשטיין ועם הרבי מליובוויטש.

   מן הראוי שהציבור יהיה מודע לנקודות העיקריות:

א. התורמים אינם "נהרגים" היום.

ב. למקבל ניתן סיכוי משמעותי ליהנות מחיים "איכותיים" ארוכים יותר.

לא ידוע לי על שום פוסק בעל שם האוסר עכשיו השתלות לב. הערך הרפואי גלוי לעין כל. הבעיה העיקרית היא בנוגע ל"הריגת" התורם. אין ספק שיסכים לכך כל מי שיתוודע להפתלוגיה של "RESPNATOR BRAIN" (עריפה פיסיולוגית).

³ נספח זה מובא להלן.

⁴ תיאור בדיקה זו (הנקראת ג"כ ABR) ורשימת ספרות מקצועית עליה ראה בספר עמק הלכה - אסיא שו"ת בעניני רפואה בעריכת הרב הלפרין (הוצ' מכון שלזינגר וקרן עמק הלכה ירושלים תשמ"ו) עמ' 93 הערה 55.

נספח: קביעת מוות מוחי¹

1.    כללי

נוהל זה מיישם את החלטות הנהלת הסתדרות מדיצינית הדסה והועד הרפואי על נהלים לקביעת מוות מוחי. אבחנת המוות המוחי מתבססת על שלושה שלבים הכרחיים.

התמלאו שלושה השלבים המפורטים בנוהל זה, במלואם, ניתן יהיה לקבוע מוות מוחי על ידי צוות רופאים, לפי הליך המפורט בנוהל זה.

2.    מטרה

מטרת נוהל זה לקבוע כללים אחידים לקביעת מוות מוחי ואחריות לביצוע.

3.   הגדרות

3.1 מוות מוחי: העדר מוחלט של תפקוד גזע המוח

3.2 חבלה מוחית קשה: פציעה של רקמת המוח עקב תאונה או חבלה לפי קריטריונים קליניים.

3.3 דמם מוחי קשה: עדות באמצעות סריקה ממוחשבת של המוח (C.T.) להמצאות שטף דם ברקמת המוח.

3.4  נזק מוחי אנוקסי: נזק לרקמת המוח, בעקבות העדר אספקת חמצן, אפילו באופן זמני.

3.5  חוסר הכרה עמוק: מצב של חוסר עירנות ללא תגובות שממנו לא ניתן להעיר את הנבדק. נבדק כזה אינו פוקח עיניים, אינו יוצר קשר, אינו נשמע לפקודות, ואינו מזיז גפיים לגרויי כאב (פרט לרפלקס ספינאלי).

קריטריונים לקביעת מוות מוחי

כללי

אבחנת מוות מוחי מתבסס על שלושה שלבים הכרחיים המפורטים להלן:

שלב א' - קיום תנאים מוקדמים

שלב ב' - זהוי מצבים העלולים להטעות בקביעת המוות

שלב ג' - מבחנים הכרחיים לקביעת מוות מוחי.

שלב א' - קיום תנאים מוקדמים

1.   מצב של חוסר הכרה עמוק והעדר נשימה עצמונית (חולה מחובר למכשיר הנשמה).

2.   קיימת עדות ברורה לנזק במבנה רקמת המוח, שאינו ניתן לטיפול וקיימת אטיולוגיה מאובחנת לנזק זה.

3.   נמצא נזק במבנה רקמת המח שאינו ניתן לטיפול. יש לוודאו במשך זמן מזערי קצוב הכל בהתאם לאבחנה. במשך הזמן הקצוב תעוכב ההתקדמות לשלבים הבאים וינתנו כל הטיפולים הסבירים האפשריים.

4.   להלן משך הזמן המזערי הקצוב בו תעוכב ההתקדמות לשלבים הבאים, לפי אבחנה:

שלב ב' - זהוי מצבים העלולים להטעות בקביעת המוות

1.   להלן פירוט המצבים העלולים להטעות בקביעת המוות ואשר קיומם מחייב הפסקת ההליכים לקביעת המוות.

א. מצב של היפותרמיה בשיעור של 35 מעלות צלזיוס ומטה.

ב. המצאות תחת השפעת תרופות רלבנטיות (כגון: ברכיטורטים, משתקי שרירים וכו').

ג.    גורמים מטבוליים העלולים לגרום לחוסר הכרה עמוק והעדר נשימה.

ד.   גורמים אינדוקריניים העלולים לגרום לחוסר הכרה עמוק והעדר נשימה.

2.   נבדקו כל הסעיפים הנ"ל ונמצאה עדות להשפעת אחד הגורמים הנ"ל או יותר, חובה לעכב את המעבר לשלב ג'. העיכוב יימשך עד אשר ניתן יהיה לוודא בצורה חד משמעית העלמות הגורמים הנ"ל או שלילתם.

לא ניתן לוודא העלמות גורמים הנ"ל או שלילתם בצורה חד משמעית יש לעכב את ההליכים עד לא פחות מ-3 ימים.

שלב ג' - מבחנים הכרחיים לקביעת מוות מוחי

ניתן לקבוע מוות מוחי אך ורק אם נתמלאו כל התנאים בכל המבחנים המפורטים להלן:

1.   הוכחה קלינית לחוסר הכרה עמוק (כמוגדר בסעיף 3.5)

2.   אי קיום תנוחה אבמנורמלית של הגוף או שרירי הפנים כתוצאה מ:

א. תנוחה דצרברטית.

תנוחה דקורטיקלית

ב. טריזמוס.

3.   אי קיום התכווצויות עצמוניות מכל סוג שהוא.

4.   יש לוודא העדר כל החזרים (רפלקסים) של גזע המוח המפורטים להלן:

א. אוקולו-צפלי (DOLL'S EYES)

ב. תגובת האישונים לאור.

ג. קורניאלי.

ד. וסטיבולו אוקולרי (חמבחון קלורי עם הזרקת מי קרח לאוזניים לאחר שהוכח שאין חסימה של תעלות האוזניים החיצוניות).

ה. תגובה של שרירי הפנים לכאב סומטי עמוק.

ו. שיעור או החזר הקאה (GAG REFLEX)

5.   יש לוודא העדר נשימה עצמונית בנוכחות PCO עורקי של לפחות 50 מילימטר כספית (ממ"כ). בדיקה זו תתבצע בצורה דלהלן:

א. הנשמה מוקדמת ב-100% חמצן למשך 10 דקות כדי למנוע היפוקסמיה בעת הבדיקה.

ב. הפסקת ההנשמה המלאכותית תוך כדי הזרמת חמצן לנתיב האויר ממכשיר ההנשמה (DIFFUSION OXYGENATION) למשך לא פחות מ-5 דקות.

ג. בדיקת הגזים בדם העורקים בתום תקופה זו חייבת להראות PCO עורקי של לא פחות מ-50 מ"מ כספית.

ד. אם 2PCO יהיה פחות מ-50 מ"מ כספית יש לחזור על הבדיקה. החולה ינותק ממכשיר ההנשמה עד אשר 2PCO יעלה מעל ל-50 ממ"כ בתום תקופת הנתוק.

ה.   החולה עם צבירת 2CO כרונית העליה ב-2CPO חייבת לחיות עד לא פחות מ-70 ממ"כ.

6.   הליך קביעת מוות מוחי

6.1 אבחנת מוות מוחי תקבע על ידי צוות של שלושה רופאים בעלי תואר מומחה במקצועם אשר יכונס על ידי מנהל בית החולים - בשעות העבודה, או על ידי כונן על רפואי - אחרי שעות העבודה. הפניה למנהל בית החולים העל רפואי תעשה על ידי הרופא המטפל בעל תואר מומחה במקצועו רק לאחר שהוא בצע את הפעולות הבאות:

א.   בצוע כל שלושת השלבים הנדרשים לקביעת מוות מוחי במלואם כמפורט בסעיף 4 בנוהל זה.

ב.   המתנה של שלוש שעות לפחות לאחר ביצוע השלבים הנ"ל.

6.2 לאחר קבלת הפניה יכנס מנהל בית החולים (בשעות העבודה) או כונן העל הרפואי של אותו היום (כאשר הפניה נעשית אחרי שעות העבודה) את צוות הרופאים.

6.3 צוות הרופאים יתכנס בו זמנית ויבדוק בצורה בלתי תלויה ביצוע מלא של כל שלושת השלבים כמפורט בסעיף 4 בנוהל זה. וודא הצוות שכל הקריטריונים וההוראות הכתובות נתמלאו, יקבע במשותף את המוות המוחי ושלושה רופאים יחתמו בגליון הרפואי.

6.4 קביעת המוות המוחי חייבת להיות פה אחד. נתגלו חלוקי דעות - לא ייקבע המוות המוחי, ויש להמתין עד לכינוס הועדה שנית לפי הליך המפורט בסעיף 5 בנוהל זה.

6.5 נקבע מוות מוחי על ידי כל חברי הצוות, ימשך הטיפול בגופת הנפטר על ידי סגל מחלקת ההשתלות לפי ההליכים המקובלים.

7.   הרכב צוות רופאים לקביעת המוות המוחי

חברי הצוות יהיו רופאים, בעלי תואר מומחה במקצועם, הכוננים של אותו היום, במקצועות הבאים:

א. נוירולוגיה.

ב. הרדמה.

ג. פנימית או קרדיולוגיה.

8.   אחריות

הרופא המטפל בעל תואר מומחה במקצועו, כונן העל הרפואי, הכוננים במקצועות נוירולוגיה, הרדמה, פנימית וקרדיולוגיה, מנהל בית החולים או סגנו ומנהלי מחלקות ויחידות רפואיות אחראים לביצועו של נוהל זה, כל אחד בתחום פעילותו.

________________________________________________________________

¹  נוהל מס' 2 21- ג' שעובד בביה"ח הדסה בירושלים ופורסם ביום 27 ביוני 85.

לראש העמוד

הדפסת עמוד

שליחת קישור לחבר