שנת תשפ"ג| שבת פרשת שלח

שו"ת במראה הבזק: קשירת חצוצרות

מלבורן, אוסטרליה                        Melbourne, Australia

תמוז תשע"ה

שאלה

יש לי מטופלת בת 37, אם לשבעה ילדים (שלושה בנים וארבע בנות) כרגע נמצאת בשבוע 28 להריונה (כלומר היא אמורה ללדת בעוד כחודשיים) ובהריונה הקודם עברה ניתוח קיסרי.

בהיריון הנוכחי מוקנית לה הזכות לבחירה בין ניתוח קיסרי ללידה רגילה (מאחר שבלידה לאחר ניתוח קיסרי קיים סיכון לקרע רחמי, המערכת מאפשרת לנשים לבחור בניתוח קיסרי מוזמן). אם היא תחליט לעבור ניתוח קיסרי, היא מעוניינת לעבור קשירת חצוצרות.

ישנן שתי דרכים אפשריות לביצוע הפעולה:

1.  הדרך המסורתית (הישנה): ניתוק של החצוצרה וצריבת כל הגדם. בשיטה זו ישנם דיווחים על חיבור ספונטני מחדש של חלקי החצוצרה והריונות (כל זה מוסבר לנשים טרם ביצוע הפעולה). יתרה מכך, קיימים מקומות רבים בעולם שיודעים לבצע ניתוח לשחזור החצוצרה (הניתוח מבוצע כי ישנם מקומות שבהם קשירת חצוצרות מבוצעת אחרי לידה אחת בלבד, ושיעור החרטות של הנשים די גבוה).

2.  השיטה החדשה: כריתת החצוצרות כולן (לא השחלות!). ההיגיון מאחורי שיטה זו הוא שלאחרונה הוכח שמקור סרטן השחלה הוא מהחצוצרות, ולכן מנצלים את ההזדמנות לקשירת החצוצרות, לכריתתן ולהורדת הסיכון לסרטן שחלה. חשוב לציין שלחצוצרות אין תפקיד פיזיולוגי מלבד העברה (Transport) של הזרע ובהמשך של העובר לרחם.

מובן שבשתי השיטות ניתן להרות על ידי הפריה חוץ גופית (IVF). למעשה, ישנן נשים תחת טיפול IVF שמסיבות של פריון חייבים לכרות להן את החצוצרות והדבר לא משפיע כלל על הטיפול, מאחר שב-IVF לא זקוקים לחצוצרות (ביציות נלקחות מהשחלה, מופרות עם זרע במעבדה והעובר מוחזר ישירות לרחם).

האם באישה זו ניתן לבצע קשירת חצוצרות?

תשובה

נקדים ונאמר שקשה לענות תשובה ספציפית בשאלה זו בלי להכיר מקרוב את הנתונים הרפואיים (ולא רק אותם) המדויקים לגבי האישה המדוברת, והאמור להלן נאמר משום כך יותר ככיוון כללי ופחות כדברים מוחלטים לגבי האישה המדוברת עצמה, שלגביה מן הראוי שהרב או הרופא השואל ישקול את הדברים יחד עם מכלול הנתונים, לאחר שיברר אותם ככל האפשר.

כפי שפורט בהרחבה בתשובה בשו"ת במראה הבזק (חלק ח סימן מ), סירוס אישה אסור לרוב הפוסקים מדרבנן, ולדעת הגר"א (ולהבנתו אף ברמב"ם ובשלחן ערוך, שלא כהבנת רוב נושאי הכלים) מן התורה.

אמנם "כוס של עיקרין" הותרה לאישה (לפחות במקום צער לידה חריג), אך זאת בפשטות ולרוב הדעות משום שמדובר בעיקור עקיף בגרמא ולא בפגיעה ישירה באיברי ההולדה.

לכן על דרך כלל, קשירת חצוצרות אסורה אלא אם מדובר במצב שבו היריון מהווה סכנה לאישה ואמצעי מניעה אחרים אינם יעילים דיים.

תשישות – גם אם היא יכולה להוות בסיס להתיר מניעת היריון (בפרט כשמדובר במי שכבר קיימו פרייה ורבייה, וכבשאלה זו), למעט מקרים חריגים אינה בגדר סכנה ממש שיכולה להתיר איסור זה.

אכן, לסברת החזון איש וביאור הגרנ"א רבינוביץ (ראה במראה הבזק שם) ייתכן שאיסור סירוס הוא רק באיברים חיצוניים בזכר וכן בנקבה, ברחם שיש מקום להחשיבו כחיצוני הואיל שהוא פתוח לחוץ, מה שאין כן בחצוצרות¹.

סברא זו היא בניגוד לעמדת רוב האחרונים ויוצרת קשיים משמעותיים, שניתנים ליישוב רק על ידי דחקים גדולים בהבנת הסוגיות וביישוב ההלכה עם המציאות הרפואית וכפי שהתבאר בתשובה הנ"ל באריכות.

העובדה שבאחוז מסוים של ניתוחי קשירת החצוצרות באחת השיטות יש איחוי מחודש של החצוצרה לאחר זמן אינה יכולה להיות שיקול להיתר².

גם העובדה שניתן "לתקן" את החצוצרות בניתוח חוזר אינה מועילה מבחינה הלכתית³.

ייתכן שאם אין ברירה וחייבים לבצע ניתוח של קשירת חצוצרות, יש מקום להעדיף שיטה שיש בה צד קולא - ולו גם קלוש כזה - אך זו אינה סיבה להתיר במצבים אחרים. וגם כשאכן אין ברירה, צריך עיון אם יש מקום להביא סברא זו בחשבון כשיקול עיקרי אם לעומתה עומדים שיקולים רפואיים אחרים, כגון הרווח הצדדי בהקשר של מניעת סרטן⁴. שיקולים אלה, הרפואיים, הם שצריכים להיות גם שיקולים העיקריים בבחירת סוג הקשירה אם וכאשר מחליטים ומוכרחים לבצע קשירה.

נוסיף שגם האפשרות להרות על ידי IVF אינה רלוונטית לשאלה ההלכתית. דבר ברור הוא שאיסורי סירוס קשורים לכך שאיברים אלה הם שמאפשרים הולדה בדרך הטבע ולא תלויים בכך שאפשר לעקוף את הטבע⁵.

האפשרות של IVF רלוונטית למי שזקוקה רפואית לקשירת חצוצרות (באופן שהדבר מגיע לכדי סכנה ומותר) אלא שמקווה עוד שבעתיד ישתנה מצבה הרפואי לטובה ותוכל ותרצה להרות⁶, אך לא לדיון ההלכתי עצמו.

כאמור בהקדמתנו, הדברים נכתבים בעיקר ככיוון כללי והתוויית עקרונות ולא כמענה בנוגע לאישה מסוימת זו. מכל מקום, נעיר כי לא ברור מהשאלה למה לא די לאישה זו באמצעי מניעה סטנדרטיים – בטוחים רפואית וקלים הרבה יותר הלכתית – דוגמת התקן תוך רחמי. התקן טוב יעיל ללא צורך בהחלפה למשך מספר שנים, ובהתחשב בגיל של האישה שבידון דידן היא תצטרך כנראה להחליף אותו לכל היותר פעם אחת לפני שתגיע לגיל שבו בכל מקרה לא יהיה סיכוי של ממש להיריון טבעי. מלבד הרווח ההלכתי החד משמעי בהשוואה לקשירת חצוצרות, יש רווח נוסף והוא האפשרות להתחרט בלי שהדבר יצריך ניתוחי תיקון או הפריות מלאכותיות, שהם פרוצדורות רפואיות סבוכות, יקרות ובעלות סיכויי הצלחה המוטלים בספק וסיכונים אחרים.

_____________________________

¹ יצוין גם שלמעשה החזון איש עסק במערכת הרבייה של זכר ולא הורה היתר מכוח סברתו זו אלא רק נקט שפגיעה באיברי הרבייה הפנימיים דינה ככוס של עיקרין, האסורה בזכר לכל הפחות מדרבנן. הסברא להתיר בנקבה אינה מפורשת בדבריו אלא מבוססת על דימוי האיסור שבנקבה לזה שבזכר כדי להסיק שבאיברים הפנימיים גם לגבי נקבה הדין הוא ככוס של עיקרין, ועל פי דימוי זה, פסיקה על פי העיקרון שבנקבה כוס של עיקרין מותרת.

למעשה, גם על זה ניתן להתווכח בשני מישורים: ראשית, אולי יש לחלק בין זכר, שעיקר המערכת אצלו היא באיברים החיצוניים, לנקבה; שנית, אולי אין הכוונה להשוות לגמרי לכוס של עיקרין אלא רק לומר שפגיעה באיברים פנימיים אסורה מדרבנן בלבד ככוס עיקרין ולא מן התורה.

הגרנ"א רבינוביץ לעומת זאת אכן עסק בפירוש בשאלה של קשירת חצוצרות, אך הוא לא סמך למעשה על סברתו להתיר אלא במקום סכנה.

² אכן לגבי כוס של עיקרין הובאה במאירי סברא שקולתה של כוס עיקרין נובעת (גם) מכך שהסירוס הנגרם על ידה אינו ודאי, אבל אין מקום לדמות את נדוננו לדברי המאירי: א. במאירי מדובר על שתיית כוס של עיקרין לצורך תועלת רפואית אחרת, ובסירוס הוא דבר שאינו מתכוון או פסיק רישא, ועל זה יש מקום לומר שאם זה לא ודאי, שוב אין זה פסיק רישא. מה שאין כן כשהפעולה נעשית למטרה של עיקור, שברור שהאפשרות שהיא תיכשל אינה יכולה להתיר את עשייתה במכוון (כך מסתבר אפילו אם היה מדובר בספק שקול, ואין כאן מקום לספק דרבנן, כיוון שאין ספק אם הדבר אסור או לא אלא יש עשיית איסור במכוון והספק הוא אם אכן יצליחו בכך, ונוסף לכך – כאן הרי אין ספק שקול אלא רוב שהאיסור ייעשה); ב. קשירת החצוצרות מביאה בשעתה לעיקור ודאי ולא ספק, אלא שלפעמים לאחר זמן המקום יתרפא (ואכן עיקור זמני יש בו צד קולא, לדעת רוב הפוסקים, אך זה כשוודאי שמדובר בעיקור זמני ולא בספק גרידא, ובוודאי שלא בעיקור שבדרך כלל הוא קבוע וזו גם המטרה, אלא שלפעמים הוא נכשל ומועיל רק באופן זמני).

³ ראה במראה הבזק חלק ו תשובה עז הערה 5.

אכן כפי שהתבאר שם, ישנה דעת יחיד (של הדבר יהושע) שמצדדת להקל בזה, אך לא ברור שזו מסקנתו (סוף התשובה חסר) ועל כל פנים הוא יחיד בדבר הזה.

⁴ כאן יש מקום לשקול 'רווח' זה מאחר שאינו מהווה נימוק לעצם הניתוח ולהיתר הסירוס אלא רק לבחירת צורתו, כשכמובן מאידך גיסא עומד השיקול של אפשרות התיקון – לא מההיבט ההלכתי אלא מההיבט של האפשרות לתיקון אם וכאשר האישה תתחרט בעתיד, כמתואר בשאלה.

⁵ גם סירוס זכר שאיסורו מן התורה מתייחס הן לאשכים הן לגיד והן לחוטי הזרע (ראה בתשובה הנ"ל) אסור מהתורה אף שניתן כיום לשאוב זרע ישירות מהאשכים ולבצע IVF ללא צורך בגיד ובחוטי הזרע, וכידוע קיימת גם אפשרות של שיבוט שבה גם האשכים 'מיותרים'...

⁶ במקרה שבשאלה – אישה בת 37 שיש לה כבר שבעה ילדים והשמיני בדרך – ספק גדול אם העניין רלוונטי גם במישור של האפשרות שתרצה להרות בעתיד (ובמנותק מהשיקול ההלכתי). אם היא תתחרט יהיה זה מן הסתם רק לאחר פרק זמן מהלידה הקרובה ומהניתוח, היינו כנראה בגיל ארבעים ומעלה. ספק אם יימצא רופא שיסכים לבצע הליך של IVF על הסיכונים הכרוכים גם בו לאישה כדי לאפשר ילד תשיעי לאישה בת ארבעים ויותר (ואף ספק אם הלכתית נכון יהיה לעשות כך).

לראש העמוד

הדפסת עמוד

שליחת קישור לחבר